Лікувально-діагностичний центр Святого Луки

Укласти декларацію (діти)

ПІП особи, що укладає декларацію* Представтесь, будь-ласка

Ваш e-mail* Вкажіть вашу електронну пошту

Контактний активний номер мобільного телефону Ваш номер телефону

Місце народження (країна, місто) Ваше місце народження

Дата народження Введіть дату народження

Cерія і номер паспорту (запис №) АБО свідоцтва про народження Cерія і номер паспорту

Ким виданий паспорт і дату видачі Ким виданий Ваш паспорт

Якщо у Вас біометричний паспорт вкажіть дату видачі, дата закінчення і номер в демографічному реєстрі Дані Вашого біометричного паспорту

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний код) Ідентифікаційний номер

Адреса для надання допомоги за місцем проживання (перебування) Ваша адреса проживання

Контакти особи на випадок екстреної ситуації (ПІБ, телефон) Дані контактної особи

ПІП законного представника, опікуна чи піклувальника пацієнта Заповніть будь ласка форму

Номер телефону, дата народження законного представника, опікуна чи піклувальника пацієнта Заповніть будь ласка форму

Документи, що підтвержують особу законного представника, опікуна чи піклувальника пацієнта (паспорт, номер паспорту, дата видачі, орган, що видав) Заповніть будь ласка форму

Прізвище лікаря з яким Ви хочете укласти декларацію Оберіть лікаря

Даю згоду на обробку моїх персональних даних

Вкажіть час в який Вам буде зручно отримати дзвінок для уточнення питань Зручний час

Лікувально-діагностичний центр «Клініка святого Луки»

Івано-Франківського Архієпархіального Управління УГКЦ

Укласти декларацію (діти)