Лікувально-діагностичний центр Святого Луки — Укласти декларацію (дорослі)

ПІП особи, що укладає декларацію* Представтесь, будь-ласка

Ваш e-mail* Вкажіть вашу електронну пошту

Контактний активний номер мобільного телефону Ваш номер телефону

Місце народження (країна, місто) Ваше місце народження

Дата народження Введіть дату народження

Cерія і номер паспорту Cерія і номер паспорту

Ким виданий паспорт і дату видачі Ким виданий Ваш паспорт

Якщо у Вас біометричний паспорт вкажіть дату видачі, дата закінчення і номер в демографічному реєстрі Дані Вашого біометричного паспорту

Реєстраційний номер облікової картки платника податків Ідентифікаційний номер

Адреса для надання допомоги за місцем проживання (перебування) Ваша адреса проживання

Контакти особи на випадок екстреної ситуації (ПІБ, телефон) Дані контактної особи

Прізвище лікаря з яким Ви хочете укласти декларацію Оберіть лікаря

Даю згоду на обробку моїх персональних даних

Вкажіть час в який Вам буде зручно отримати дзвінок для уточнення питань Зручний час